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私は、暴力団、暴力団員、暴力団準構成員、暴力団関係者、総会屋その他反社会的勢力(以下、まとめて「反社会的勢力」という)のいずれでもないことを表明し、かつ将来にわたっても該当しないことを確約します。また、私が反社会的勢力であることが判明した場合には、会員としての資格を停止されても異議を申し立てません。